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射阳县2015年新型农村合作医疗补偿政策


射阳县2015年新型农村合作医疗补偿政策

 

一、新农合参合补偿

()推行网上预筹和定时定点筹资相结合的筹资制度

2015年起,以户为单位新农合个人缴费部分实行网上预缴和定时、定点筹资(1-10月份实行网上预筹,11月份对下年度新增参合、增加缴费部分和当年未完成预筹的人员实行定时、定点筹资)。一般在12月底前完成下一年度农户个人缴费筹资工作。2016年以户为单位个人预筹标准为100/人。新农合参加人(以下简称“参合人员”)门诊(除一般诊疗费和诊察费外)和住院医药费用补偿首先应完成本户下一年度预筹缴费。

 ()医药费用补偿周期

我县参合人员在参合当年(11日至1231)发生的医药费用按规定给予补偿。在县内定点医疗机构看病全部实行网络直报;转县外就医患者,在当年1231日前发生的医药费用,原则上在次年331日前补偿完毕;发生跨年度住院费用的患者,次年必须连续参合方可享受连续补偿。

二、新农合门诊、住院补偿标准

()门诊补偿

1、普通门诊补偿。根据省、市规定,取消县级普通门诊补偿(中草药及制剂除外)。参合人员在县内镇、村两级定点医疗机构门诊发生的政策范围内医药费用,分别按40%50%比例补偿。实施乡村医生签约服务的参合人员,村级门诊政策范围内医药费用补偿比例提高5个百分点。

2、门诊慢性病补偿。参合人员经定诊确认患有门诊慢病的,在县内县、镇级定点医疗机构发生的新农合目录内专用药品费用按60%比例补偿。参照市卫生局有关规定,新增“风心病”纳入门诊慢性病管理,15种门诊慢性病管理按《射阳县新型农村合作医疗门诊特殊大病、慢性病补偿管理办法(试行)(射合委[201112)文件有关规定执行。

3、门诊中草药(含制剂)补偿。参合人员在县内县级定点医疗机构发生的政策范围内中草药费用,20%比例补偿。

4、门诊补偿限额。全年普通门诊和县级门诊中草药补偿累计最高为500/(包含各类门诊补偿资金);全年门诊慢性病补偿累计最高为3000/(包含各类门诊补偿资金)

5、调整村级一般诊疗费标准。根据市委、市政府《关于进一步加强全市基层医疗卫生体系建设与发展的意见》(盐发[201425)文件规定,村级定点服务机构调整后的“一般诊疗费”标准为每次10元,其中新农合基金补偿8元,个人支付2元。

()住院补偿

1、起补线。根据近三年各级医疗机构次均住院费用情况,确定镇级、县级、经转诊到市级、省级、上海市等省外三级定点医疗机构(指我县确定的定点医院)住院,每次起补线分别为300元、500元、700元、1200元、1500元;未经转诊到县外住院,每次起补线为1500元。

2、补偿比例。①参合人员在镇级定点医疗机构住院,政策范围内医药费用按85%比例补偿。②在县级定点医疗机构住院,政策范围内医药费用分段补偿,其中5000元(含5000元)以内部分补偿60%5000-20000元部分补偿70%20000元以上部分补偿75%。③经转诊到市级、省内省级、上海市等省外三级定点医疗机构(指我县确定的定点医院)住院,政策范围内医药费用分段补偿,其中30000元(含30000元)以内部分分别补偿55%50%40%3万元以上部分分别补偿65%55%45%。④参合人员办理转诊手续到县外住院,医药费用实行保底补偿,保底补偿比例为35%⑤参合人员未办理转诊手续的县外住院,政策范围内医药费用分段补偿,其中30000元(含30000元)以内部分补偿30%3万元以上部分补偿40%。⑥省、市定点医疗机构实施联网结报的,执行盐城市统一补偿标准。

3、补偿限额。全年住院补偿不包括农村居民大病保险赔付和农村医疗救助,累计最高补偿封顶为20万元/人。

4、意外伤害费用实行限额补偿。因意外伤害发生的合规住院医药费用,每次住院补偿限额不超出6000元。

 ()补偿范围

1、执行省、市和我县原规定的新农合补偿范围。

2、不予补偿范围执行射阳县新型农村合作医疗管理委员会关于《调整完善射阳县新型农村合作医疗不予支付范围的通知》(射合委[20099)文件规定。

3、一切违反国家法律、法规所产生的医药费用均不列入新农合补偿范围。

 

 

射阳县新型农村合作医疗县外就医告知书

2015年度)

 

一、县外就医的有关政策

1、因疑难重症需到县外上级医疗机构就诊的,事先须经县医院或县中医院(精神病人经县第三人民医院)办理转诊手续,再到县合管办签字盖章。事后补办转诊手续无效。长期在外打工(或急诊)的参合人员,在就近医疗机构发生的住院医药费用,凭相关打工证明(或急诊证明),补偿比例参照转诊规定执行。

2、参合人员应当到我县新农合定点医疗机构或签约医疗机构就诊(医疗机构名称详见鹤乡卫生网〈http://www.hxws.gov.cn/〉),在其它医疗机构发生的医药费用不予补偿。

3、县外就医执行统一规定的用药和诊疗目录。

4未按规定办理转诊手续,自行到县外就医所发生的住院可报医药费用,每次扣减1500元起补线,其中3万元以内部分补偿30%3万元以上部分补偿40%,不实行保底补偿。

二、县外住院医药费补偿申报材料

1、已办理转诊(或急诊、打工)手续:申报材料包括疑难重症病人转院查治审批表(急诊或打工证明)、疾病诊断书、出院小结、有效住院发票、住院用药清单、新农合磁卡、个人有效身份证件。

2、未办理转诊手续:申报材料包括疾病诊断书、出院小结、有效住院发票、住院用药清单、新农合磁卡、个人有效身份证件。

3、因外伤(或中毒)住院费用:除上述材料外,还需要提供首诊门诊病历(入院记录)、住院病历查阅委托书和外伤(或中毒)原因调查表。

三、县外住院医药费结报流程

1、县外住院医药费用手工结报流程:个人到参合所在的镇(区、场)合管办申报→镇(区、场)合管办初审、登记、开具回执、公示→集中录入医药费明细→上报到县合管办→县合管办审核(必要时作就诊情况调查)、结报、向镇(区、场)合管办下拨补偿资金→镇(区、场)合管办公示补偿费用→个人凭回执和有效身份证领取补偿资金,整个流程一般需12个月时间。

2、县外住院医药费网络直报流程:目前,全省计划逐步开通省、市定点医疗机构新农合医药费联网结算功能。对已与我县实行网络直报的定点医疗机构,参合人员可凭县外转诊审批表、有效身份证件、新农合磁卡等证件,在出院结账时当场结算新农合补偿资金。

如有其它疑问,请到所在镇(区、场)合管办咨询,或拨打县合管办咨询热线(82367779)帮助解答。

 

                                                             射阳县新农合管理办公室

 

 

 

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